文 | 杨中旭 尹莉娜
编辑 | 杨中旭

2021年底，中央深改委通过《关于推动个人养老金发展的意见》，出台税优鼓励等各类支持政策，有力推动国内初步构建起以基本养老保险为基础、以企业（职业）年金为补充、与个人储蓄性养老保险和商业养老保险相衔接的“三支柱”养老保险体系。

个人养老金制度自2022年底在36个先行城市和地区启动实施，3个月以来迅速发展，参加人数已经达到近3000万人。

不少专家认为，这一做法是推动个人健康险发展极具借鉴价值的成功先例，并建议中央深改委成立个人健康险发展研究课题小组。

每个人是自身健康的第一责任人，所谓“个人健康险”（private health insurance），与个人养老金相似，在国际上是指区别于公共医疗保险的，由个人自愿投保、商业公司市场化运营的健康保险。

“两会”前夕，在由《财经》杂志举办的个人健康险高质量发展闭门研讨会上，全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉，中日友好医院原副院长姚树坤和中国财政科学研究院院长刘尚希等多位全国政协委员，以及首都医科大学国家医保研究院院长娄洪，北京大学国家发展研究院教授、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩，中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡，中国保险行业协会秘书长商敬国，对外经济贸易大学保险学院副院长谢远涛等医疗卫生界和经济界知名专家学者，围绕如何加快个人健康险发展展开了深入讨论。

讨论基于以下两组数据：

第一，2022年中国60岁及以上人口2.8亿人，约占全国人口20%，65岁及以上人口约占15%，按国际标准已步入老龄社会，医疗及养老等挑战严峻。

第二，2021年，国内卫生总费用支出共计7.56万亿元，其中政府支出超27%，基本医保约40%，商业保险仅约占5%，个人自付高达近28%，个人及家庭支出负担沉重，财政及基本医保基金承压较大，商业健康险对卫生费用的分担比例则与发达国家相去甚远。与之相对应的，同年美国商业医保与其他第三方付费者项目在卫生总费用中占比42.0%，与政府医保基本相当。

这些数据和现实问题引发社会和行业深思，与会专家指出，或许中国医疗保障制度，亟须的不是“缝缝补补”“辗转腾挪”，而是深思熟虑之后的结构性调整。

2023年“两会”期间，近10位全国政协委员联名递交提案《关于加强顶层设计、鼓励医保个账购买，加快发展个人健康险的建议》，呼吁尽快从中央深改委层面出台相关规划、以国家医保局作为牵头部门，联合多部门成立专项工作小组，并鼓励优先使用基本医保个人账户购买个人健康险，从而引导个人健康险扩大覆盖，降低群众自费支出，提升全民医疗保障待遇水平，也为政府和基本医保基金减负。

医疗保障相关民生问题一直是代表委员关注的焦点。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁，全国人大代表、太平洋医疗健康管理有限公司副总经理周燕芳等也递交了与“商业健康险”“惠民保”等有关的建议。

事实上，个人养老金的快速发展，也为加快商业健康险的发展提供了新的视角和机遇。多位代表委员认为，仅依靠基本医疗保险，既无法覆盖老年群体不断增大的盘子，也无法满足中等收入人群多样化的保障需求，从国家层面推动个人健康险扩大覆盖迫在眉睫。

01 “基本与非基本”，“骨头和肉”

2009年“新医改”启动14年来，中国已建成世界上覆盖人数最多的社会保障网，基本医疗保险参保人数超过13.6亿人，成绩显著。

“在目前基本医保制度不变的情况下，怎么发展个人商业医疗保险？”毕井泉自问自答：“首先要界定基本医保和商业医保的界限。”

他建议，随机分配的医生是基本，指名请专家就是非基本；主治医师出诊是基本，“再往上的专家”是非基本；仿制药是基本，原研药是非基本；住院三、四人间是基本，单人间、两人间是非基本；住院护理是基本，失能后的护理是非基本；定点医院是基本，非定点是非基本。到非基本的领域就医、吃药，首先由基本医保支付，差额部分由商业保险支付。“这样，商业保险保的是哪一块，支付标准是什么，就看得见摸得着。”

在此基础上，娄洪指出，未来可效仿国际做法，对不同收入水平，甚至不同职业群体的医疗费用分层精算，从而设计出更符合具体人群的个人健康险产品，提升医疗保障水平。例如，收入稳定的教师行业，德国市场上就有专门的个人健康险种。

在强制的社会保险和自愿的商业保险相互补充的“双轨制”全民医疗保障体系内，德国未达收入门槛的企业雇员、残疾人员、大学生和退休人员等均有法定义务参加社会医保，而收入较高的人群则可自愿“二选一”或“二者都投”。而公务员则无论收入水平如何，都有权选择商业健康保险。

据了解，德国商业健康险市场供给完善，竞争也更激烈，德国人口约8000万，有46家商业健康保险公司；而中国14亿人口，仅有100多家保险公司经营商业健康险业务。

姚树坤表示，特需门诊中有个人健康险的基本上是年轻的白领和金领，但身体健康状态最差的、真正患病的老年人，却基本未被商业险所覆盖。

朱恒鹏等与会专家补充道，美国、德国等发达国家，“骨头和肉”泾渭分明。美国65岁以上老人、低收入人群和儿童这三类人群分别由相应的社会医疗保险Medicare、Medicaid和儿童健保SCHIP兜底保障，其他人群则由个人（商业）健康险覆盖。

与上述发达国家不同，中国基本医保“骨头和肉”连在一起，总得病的老年人和不得病的年轻人都在一个池子中。

“健康险分很多层次，100个不为过，一锅饭解决不了问题。”商敬国说。

多年来，这种边界不明的保障环境，使得国民对于基本医保的期待过高，而对个人应当承担的责任认知尚未树立。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清就曾撰文指出，国民普遍对商业健康保险没有概念，习惯性地依赖政府主导的基本医保，并对保障范围、服务内容和保障水平等抱有极高的期待。

但是，基本医保一家独大、负担过重的格局亟须改变，中国官方的表态也很积极，国务院2020年发布的《关于促进社会服务领域商业健康险的意见》还明确提出发展目标——到2025年商业健康险市场规模超过2万亿元。数据显示，2022年全国商业健康险保费规模尚不到8500亿元。若要如期达到目标，未来3年内需翻一番多，这显然并不现实。

娄洪表示，个人健康险和寿险产品，均具有长期稳定、低回报的特征，但现在保险公司都倾向于赚快钱。

刘尚希认为，池塘里的鱼总是长不大，或者说越来越少了，光想着给鱼做体检，收效甚微；应考虑池塘的水问题，个人健康险的市场环境至关重要。

毕井泉总结道：个人健康险应符合“当年平衡、即收即付、限制回报、促进竞争”的原则。

而从医疗医药产业角度来看，毕井泉、娄洪则指出，要想系统性地支撑国内产业形成创新发展的生态，光靠基本医保单个支付方，难以支撑，必须大力培育商保力量，解决创新药、创新器械发展动力不足的问题。

02 数据之痛 商保的生命

头些年间，国家医保局一位司级公务员私下言道：如果不解决商保规范使用医院诊疗、用药的数据问题，“商保就是瞎掰”。

众所周知，保险依托于精算，而精算的底层，是大数据。刘国恩指出，14亿人的中国，医保大数据规模在全世界无人可比，“但哪个院长、医保局长敢签字把数据交给商保公司？”

“如果没有数据，商保公司如何与中日友好医院对接？”刘国恩问姚树坤。

作为中日友好医院的医生，姚树坤承认：数据是商保的生命。

娄洪则对刘国恩说：这也是一个痛点。

问题是，刘尚希和娄洪指出，数据公开的权限，不是一个院长甚至一个局长做得了主的。

刘国恩据此建议：由中央出台具有操作性的、14亿国人的医保数据安全使用准则/指南，准则也好，指南也罢，应尽量清晰，促进大数据的高效、安全应用。

有专家指出，目前有一种数据泛安全化的倾向。刘国恩认同这一说法，他以自己在美国大学任教时的经历现身说法：学生做博士论文期间，只要提交经费给医保数据主管部门，“数据就拿给你了，但只能在付费的有限期使用”。

与会专家经常使用美国医疗、药监数据，“颗粒度比国内细很多”。

“想明白了再开放，永远开放不了，永远想不明白；开放的过程中就知道哪儿没想明白了，在开放过程中补充、完善”，毕井泉说，“公开自然就通了”。

他建议，由卫生和医保部门向社会公开不同地区、不同年龄人群、不同疾病的发生率和医药费数据，以利于医保公司精算，推出不同的保险产品供企业和雇员选择，建立起高效率、低成本的多层级保障体系。

“这次大家炒得热火朝天的ChatGPT，美国领先那么多，并不是中国没有顶尖的AI团队，主要还是受困于数据孤岛”，刘国恩说，“医保部门必须解决大数据使用问题，否则中国的信息革命步伐可能再次落后。”

姚树坤在今年“两会”还递交了《关于打通医疗信息孤岛、促进居民健康数据共享平台落地的提案》，他认为，健康医疗大数据作为国家基础战略性资源，其开放共享不仅利民便民，还可为政府实现精准决策、智慧医疗、医药科研等提供数据支撑，提升其再利用价值，促进健康服务产业创新和新药新设备研发。

3月7日，根据国务院关于提请审议国务院机构改革方案的议案，将组建国家数据局，各行各业的数据互通或将驶入快车道。

03 谁来牵头？何以激励？

“在医保部门管办分开以后，如果明晰了基本和非基本医保的边界，应由国家医保局牵头，把基本和非基本医保统一管起来。”毕井泉指出。

此前若干年间，个人健康险市场不大，业界和专家也往往找不到对应的政府部门。数据显示，2021年我国卫生总费用支出共计7.56万亿元，其中商业保险仅占5.3%。同年，美国商保与其他第三方付费者项目占比42.0%，与政府医保基本相当。

与会专家认为，个人养老金制度是推动个人健康险发展极具借鉴价值的成功先例，并建议中央深改委成立个人健康险发展研究课题小组，以国家医保局为牵头单位，联合银保监会（即新组建的国家金融监管总局）、财政部、国家发改委、国家税务总局、国家卫健委等成立国家健康保险委员会或健康保险专项工作小组。从顶层设计出发，加强各有关部门协同作用，制定清晰具体的中长期发展规划（如5年规划），并明确未来每年的阶段性可量化目标。

早在2014年，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中便提出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，鼓励保险公司大力开发各类商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接……完善健康保险有关税收政策。”但目前仅有少量万能险产品可享受个人所得税优惠政策，与个人养老金相比所差甚远。

此外，个人健康险不仅在市场规模上发展潜力广阔，产品供给上也存在结构性问题。商敬国表示，“目前国内健康险市场中一半以上都是重疾险产品，而非真正意义上的健康险，而在大部分发达国家并没有重疾险这一险种”

从近期多家险企发布的2022年理赔报告中也可看出，重疾险赔付占比过半，有的甚至超过七成。重疾险的盛行从侧面体现了重大疾病基本保障的不足，大部分人对于重疾所致的因病返贫、因病致贫仍抱有很重的忧虑。

目前，多数健康险产品均围绕医保保障范围进行设计，在赔付责任上与医保高度重合，仅部分惠民保、百万医疗、高端医疗以及少量的特药险和专病险可支付医保外药品。这些险种的总体保费占比较小，对医保目录外的医疗费用保障覆盖仍存在较大空白，特别是抗肿瘤、治疗罕见病等高值药物和疗法等的医保外保障亟待扩充。

关于个人健康险的发展，刘尚希认为，“政府主导的社会保险和市场化的商业健康险，并不是楚河汉界泾渭分明的，二者之间可以互相结合，政府需要引导百姓参与进来。国内的农业保险发展就是现成的案例。”

据了解，2022年，国内农业保险为1.67亿户次农户提供风险保障5.46万亿元，保费规模达1192亿元，同比增长23%，位居全球第一。在中央和地方各级政府持续、大力地补贴和坚持“政府引导、市场运作、自主自愿、协同推进”的原则之下，农业保险对农业生产的风险保障作用不断增强。

而具体到个人健康险领域，一是可以出台政策鼓励优先使用基本医保个人账户购买个人健康险。王宗凡认为，个账如果发挥共济功能，就应允许用于购买补充性商业保险。据了解，不少地方已在实践，医保主管部门没有反对，也没有支持，实际上秉持着默认的态度。

谢远涛表示，截至2022年7月，全国47个地方惠民保均已开通基本医保个账支付。数据显示，此类城市平均参保率为15.1%，远高于未开放城市3.8%的参保率。2021年惠民保保费收入140亿元，仅是个人健康险的零头。若将个账购买范围扩大至个人健康险，杠杆作用将进一步显现。

二是，税优和税延政策也可成为发展个人健康险的重要切入口。对于社会公益性较强的个人健康险，如投保门槛低、保额高、价格亲民的城市定制型商业医疗保险（惠民保），可借鉴个人养老金制度，出台个税减免优惠政策，激发企业和全民参保积极性。

目前我国中等收入家庭人口超4亿，已形成全球规模最大的中等收入群体，积极的税优政策将引导其成为个人健康险的最大支付方，不仅能惠及该群体本身，还将辐射到其他家庭成员，扩大个人健康险覆盖面。

“除了减免税政策，还应加快制定《商业医疗保险法》，”毕井泉总结时说，“个人健康险涉及广大人民群众的切身利益，必须加快制定法律规范，明确基本医疗保障与商业医疗保险的边界，明确投保人和保险公司的权利义务，依法监管”。

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参考文献

1.《2022年专题报告：管理式医疗蓬勃发展，美国健康管理模式研究》，平安证券，2022.12

2.《安顾中国CEO思勇明：商业健康险德国双轨制提供新思路》，金融界，2022.03

3.《商业健康保险的未来发展之路——从支付型向管理型转变》，中国医疗保险，2021.02